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【一般资料】

女性,58岁,农民

 

【主诉】

颈部疼痛伴左上肢麻木1周。

 

【现病史】

患者缘于1周前劳累后出现颈部疼痛,沉麻重胀感,向左上肢放射,无活动障碍。时有头晕,无头痛及视物旋转,无恶心呕吐。在家口服“颈复康颗粒”等药物治疗,症状无减轻。为明确诊治,今入我院治疗。

 

【既往史】

体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

 

【个人史】

 

【查体】

T:36.4℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:100/70/mmhg。神清,无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双肾区无叩击痛,腰椎无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

 

【辅助检查】

头颅CT:未见异常。颈椎间盘CT:颈椎推行性病变,颈3/4、颈4/5及颈6/7椎间盘轻度后突出,颈5/6椎间盘轻度后突出伴钙化。经颅多普勒:左侧大脑中动脉供血不足。

 

【初步诊断】

1.颈椎间盘突出症2.脑动脉供血不足

 

【鉴别诊断】

颈椎结核:可有结核病史,结核中毒症状常不典型,可有神经脊髓损害。X线片所见骨质稀疏,椎前软组织影增宽,骨破坏,病变椎间隙狭窄等。

 

【诊治经过】

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予氟比洛芬贴膏外用、强力天麻杜仲胶囊、痹祺胶囊口服以舒筋通络止痛,七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿,血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、中频治疗、颈椎病推拿治疗以缓解疼痛症状。

 

【临床诊断】

1.颈椎间盘突出症2.脑动脉供血不足

 

【分析总结】

本例患者是由于颈椎间盘突出症压迫血管、神经引起的颈部疼痛,左上肢麻木症状。颈椎间盘突出症是一种常见病,一般与长期低头工作、劳累有关,病情往往迁延不愈,抗体通过颈椎间盘CT检查明确诊断。一定要养成良好的工作、生活习惯,劳逸结合。患者在发作期可以使用舒筋止痛、活血化瘀药物治疗,如果无禁忌症,可以短时间使用激素类药物治疗,减轻神经根水肿,配合局部理疗治疗,缓解颈部不适症状。

 




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