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仿真病例证明在线制作

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【一般资料】

男性,68岁,农民

 

【主诉】

腰部疼痛间作8年余,加重10余天。

 

【现病史】

患者缘于8年余前每逢劳累或者着凉后出现腰部疼痛,间断服用“止痛药物”治疗,病情迁延不愈。近10余天来,患者劳累后出现腰部疼痛加重,沉麻重胀感,怕凉,向左侧臀部、左下肢放射,无活动障碍。无腹痛,无恶心呕吐。在家未予治疗,为明确诊治,今入我院治疗。

 

【既往史】

“压力性尿失禁”病史5年,“甲状腺结节”病史3年。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

 

【个人史】

 

【查体】

T:36.7℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清,无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率68次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。腰椎叩击痛,直腿抬高实验阳性。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

 

【辅助检查】

心电图:窦性心律,68次/分。腰椎间盘CT:腰3/4、腰4/5椎间盘轻度后突出。

 

【初步诊断】

1.腰椎间盘突出症2.压力性尿失禁

 

【鉴别诊断】

腰椎管狭窄症:间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

 

【诊治经过】

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予美洛昔康片、氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛,七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿,谷红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、拔罐治疗、低频治疗、艾灸、红外线治疗、微波治疗以缓解疼痛症状。

 

【临床诊断】

1.腰椎间盘突出症2.压力性尿失禁

 

【分析总结】

本例患者是由于腰椎间盘突出症引起的腰部疼痛,容易反复发作,要注意休息,避免劳累,保持良好的生活习惯,防止腰腿受凉,防止过度劳累。站或坐姿势要正确。提重物时不要弯腰,应该先蹲下拿到重物,然后慢慢起身,尽量做到不弯腰。发作期可以使用止痛药物治疗,配合微波治疗、红外线治疗等方法缓解疼痛症状,如果效果不理想,可进行微创或手术治疗。出现压力性尿失禁要注意适当锻炼,可以采取激光治疗,效果不错。

 




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