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【一般资料】

男性,63岁,农民


【主诉】

腰腿部疼痛间作5年,加重1周。


【现病史】

患者缘于5年前劳累后出现腰腿部疼痛,间断自行口服“腰痛宁胶囊”等药物治疗,病情迁延不愈。1周前患者着凉后腰部疼痛加重,向左侧臀部,下肢放射,活动不利。无腹痛腹胀,在家未予治疗,为求康复治疗入我院。


【既往史】

有“脑动脉供血不足”病史10余年,时有头痛、头晕,否认“肺结核、肝炎”等病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。


【查体】

T:36.3℃,P:62次/分,R:16次/分,BP:110/70mmhg。神清语利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛,双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。


【辅助检查】

经颅多普勒:椎基底动脉血管痉挛。腰椎间盘CT:腰3/4、腰4/5椎间盘膨出,腰5/骶1椎间盘变形、膨出,腰椎骨质增生。心电图:窦性心律,62次/分,无明显ST-T改变。


【初步诊断】

1.腰椎间盘突出伴有神经根病2.脑动脉供血不足


【鉴别诊断】

1.第3腰椎横突综合征:疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害征象。2.腰椎结核:起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。


【诊治经过】

入院后完善各项辅助检查。予腰痛护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿,美洛昔康片口服以抗风湿止痛,氟比洛芬凝胶贴膏外用以镇痛,复方三维B(II)静点以营养神经。康复治疗予激光疗法,红外线治疗,腰椎间盘突出推拿治疗,低频脉冲电治疗,拔罐疗法以活血通络止痛。


【临床诊断】

1.腰椎间盘突出伴有神经根病2.脑动脉供血不足


【分析总结】

腰椎间盘突出症患者要注意休息,避免劳累,不要搬重物。早期可以采取保守治疗,缓解症状。后期保守治疗效果差,可以采取射频消融手术治疗。



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