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【一般资料】

男性,47岁,农民

 

【主诉】

上腹部疼痛间作1个月余,加重伴恶心、呕吐3天。

 

【现病史】

患者缘于1个月余前进食不慎后出现上腹部疼痛,自行口服“奥美拉唑肠溶片”等药物治疗,症状略缓解。3天前患者上腹部疼痛加重,以剑突下为重,夜间痛醒,向背部放射。时有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无腹胀腹泻。在当地卫生室诊断为“急性胃炎”,口服“泮托拉唑钠肠溶片”治疗,症状无明显减轻,为系统诊治,今入我院治疗。

 

【既往史】

体质尚可,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“冠心病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

 

【查体】

T:36.2℃,P:66次/分,R:16次/分,BP:110/80/mmhg。神清,无贫血貌。颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性。

 

【辅助检查】

胃镜:萎缩性胃炎伴糜烂,十二指肠球溃疡,HP(+)。上腹部超声:未见异常。

 

【初步诊断】

1.糜烂性胃炎2.十二指肠溃疡

 

【鉴别诊断】

胃癌:多见于中老年人,主要表现为上腹部疼痛,恶心呕吐,可有大便带血,胃镜检查可见肿瘤病灶。

 

【诊治经过】

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,内科II级护理,低盐低脂饮食。予安胃疡胶囊口服以和胃止痛,间苯三酚静点静点以解痉止痛,胶体果胶铋胶囊口服以保护胃粘膜,泮托拉唑静点以抑酸护胃。患者上腹部疼痛,化验HP(+),考虑幽门螺杆菌感染所致,予阿莫西林胶囊、克拉霉素胶囊口服以抗感染。

 

【临床诊断】

1.糜烂性胃炎2.十二指肠溃疡

 

【分析总结】

胃炎患者要注意饮食控制,不要吃生冷辛辣刺激性食物,戒烟酒,规律进食,定期复查胃镜,防止出现上消化道出血、穿孔等严重并发症。

 




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