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【一般资料】

男性,32岁,农民


【主诉】

头晕间作1年加重3天。


【现病史】

患者缘于1年前无诱因出现头晕,突然昏仆,曾于外院诊断为“脑动脉供血不足”并予以对症治疗(具体用药不详),平素口服“杞菊地黄丸、眩晕停”等药物控制症状;3天前患者再发头晕,头重昏蒙,头痛,颈部僵硬,无恶心呕吐,无视物旋转,无言语不利,无口角歪斜,无肢体活动不利,无意识障碍,无耳鸣、耳聋,症状无好转,为求系统治疗收住院治疗。


【既往史】

有“颈椎病”病史1年,间断院外治疗(具体不详),时有头晕、头痛,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。


【查体】

T:36.2℃,P:64次/分,R:16次/分,BP:120/80mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。


【辅助检查】

心电图:窦性心律,广泛导联缺血性ST-T改变心率64次/分。腹部、颈部血管彩超提示:脂肪肝胆囊欠光滑左侧椎动脉窄胰、脾、双肾结构未见明显异常,双侧颈动脉及右侧椎动脉未见异常。经颅多普勒:左侧大脑中动脉供血不足。


【初步诊断】

1.脑动脉供血不足2.颈椎病3.脂肪肝


【鉴别诊断】

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。2.梅尼埃病:多发于中青年女性,表现阵发性眩晕,恶心、呕吐,伴耳鸣,汗出,持续数小时、数天,多反复发作。


【诊治经过】

入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规,内科II级护理,低盐低脂饮食。予天麻素注射液静点以缓解头痛,乙酰谷酰胺静点以营养脑神经,丹红注射液静点以活血化瘀、通脉舒络。颈椎病按摩治疗以缓解颈部不适症状。


【临床诊断】

1.脑动脉供血不足2.颈椎病3.脂肪肝


【分析总结】

脑动脉供血不足患者要注意休息,避免熬夜,保证充足睡眠。不要吃太油腻食物,定期检测血脂、血压,平时可以口服改善脑血流药物,缓解头晕症状。



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